Consensus clinique du diagnostic et du traitement du syndrome des loges chronique : étude Delphi

L’évolution spontanée de cette pathologie a tendance à causer des douleurs persistantes à long terme. Le traitement commence généralement par des mesures conservatrices, avec réentrainement à la marche et à la course et des injections de toxine botulique. En cas d’échec de ce traitement, le traitement chirurgical est envisagé. La chirurgie consiste en une fasciotomie (ouverture du fascia enveloppant le muscle concerné) par des techniques mini-invasives et peut aller jusqu’à la fasciectomie (ablation partielle du fascia) chez les militaires ou les cas récurrents. En revanche, il n’existe à ce jour pas de recommandations cliniques ou d’algorithme de traitement clair. De plus, les essais contrôlés randomisés sur ce syndrome sont rares et sont généralement à un niveau de preuve limité.

L’objectif de cette étude Delphi est d’établir un consensus sur les possibilités cliniques de diagnostic et de traitement du syndrome des loges chronique dans une population comprenant des civils et des militaires.

Le panel était composé de médecins du sports, chirurgiens, kinésithérapeutes et cliniciens, tous spécialisés dans le traitement des patients avec syndrome des loges chroniques. Tous les participants ont dû confirmer leur expertise en expliquant leur diagnostic et leur prise en charge des patients atteints du syndrome des loges ainsi qu’en faisant une estimation du nombre de mesures annuelles d’ICP et/ou de chirurgie qu’ils pratiquaient.

La recherche d’articles a été faite sur PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane, CENTRAL et Emcare et a inclut des études allant du 1er Janvier 1970 au 1er Mai 2020. Les articles devaient définir, décrire et contenir des informations cliniques sur le syndrome des loges chronique de la jambe. Plus précisément, ils devaient contenir : historique du patient, examen physique et tests cliniques, indications, diagnostic et traitement. Après une revue de toutes les publications, un questionnaire structuré pour l’étude Delphi a été mis en place par un facilitateur et un membre du groupe d’expert. Le questionnaire a été évalué indépendamment par l’ensemble du groupe d’experts afin de développer la liste finale de questions.

Les experts étaient d’accord à 82% sur l’utilisation de la mesure de l’ICP dans le diagnostic du syndrome des loges. Une partie d’entre eux a indiqué que cette mesure devait être mise en corrélation avec les signes et symptômes cliniques, d’autres ont indiqué que cette mesure servait à différencier les étiologies pathologiques responsables de douleurs ou encore qu’elle permettait d’établir l’indication d’un traitement chirurgical. Il a été convenu que la valeur de l’ICP la plus significative était celle obtenue 1 minute après un exercice provocateur. La mesure doit être faite dans les deux jambes et par une approche médiane lorsque l’investigation se fait dans la loge postérieure profonde de la jambe. En revanche, les experts n’ont pas réussi à se mettre d’accord sur le positionnement de la jambe du patient, même après les 3 tours de questionnaire. La position de mesure favorite était celle en décubitus dorsal, mais 3 raisons ont été données pour préférer la position debout : la position couchée diminuerait l’ICP en contrant l’effet de la gravité, la position debout est similaire à celle provoquant les symptômes et les critères diagnostics locaux ont été développés en position debout. Enfin, le dernier aspect n’ayant pas fait consensus est la valeur limite de l’ICP ; une partie du panel d’experts suivait les critères de Pedowitz, en totalité ou en partie, d’autres utilisaient des valeurs seuils établis localement.

En plus de ces critères, le groupe a considéré la « provocation des symptômes par un test sur tapis roulant et par un examen physique répété » comme un test conditionnel pour le diagnostic (78%). Enfin, la majorité des experts n’ont pas préconisé l’utilisation d’examens complémentaires tels que la radiographie ou l’IRM.

Concernant la chirurgie, un consensus a été atteint sur la fasciotomie mini-invasive du compartiment antérieur de la jambe avec une incision cutanée longitudinale à 1-2 cm à l’extérieur de la crête tibiale et aux deux tiers distaux de la jambe. Pour le compartiment latéral de la jambe, il a été convenu qu’une fasciotomie peut être réalisée de façon sûre et efficace par deux incisons de 5 à 8 cm entre la tête de la fibula et la malléole externe. Si les deux compartiments doivent être ouverts, 83% des experts ont reconnu que cela pouvait être fait par une seule incision de 4 à 6 cm au niveau du septum intramusculaire entre le compartiment antérieur et latéral. Un consensus a aussi été trouvé sur le compartiment postérieur profond, qui doit être abordé médialement par une grande incision après ouverture du compartiment postérieur superficiel. En revanche, la localisation du nerf fibulaire superficiel pendant l’ouverture du compartiment antérieur n’a pas mis tous les experts d’accord, tout comme l’échographie qui n’a pas été considérée comme un outil efficace pour la visualisation de ce nerf. Enfin, aucun consensus n’a été trouvé concernant les instruments à utiliser pendant l’opération.

Pour la rééducation post-opératoire, un accord a été atteint par 88% des experts sur la nécessité d’un protocole de réhabilitation standardisé mais pas nécessairement ajusté au compartiment ayant subi la fasciotomie. Cependant, les membres du panel n’ont pas pu se mettre d’accord sur les restrictions que devraient contenir ce protocole (port de charge autorisé ou non, participation à des activités sportives pendant les deux premières semaines, …).

Le résultat le plus marquant de cette étude est le consensus atteint sur les cinq critères clés caractérisant le syndrome des loges. Les membres du panel ont convenu que le diagnostic de syndrome des loges chronique était probable si le patient participe à des activités nécessitant une activation répétitive des mêmes muscles, signale une douleur pendant l’exercice, signale une tension ou raideur pendant l’exercice, cesse ou évite prématurément des activités spécifiques, et peut déclencher ses symptômes en effectuant des activités provocatives lors de l’examen physique. Les experts ont considéré que les autres signes précédemment décrits dans la littérature, tels que la rigidité musculaire après l’effort, la sensibilité à la palpation ou encore la présence d’une hernie fasciale, n’étaient pas essentiels au diagnostic. L’évaluation future des critères clés proposés dans cette étude pourrait contribuer au développement d’un outil de dépistage efficace pour la pratique clinique quotidienne.

Concernant le rôle et les mesures de l’ICP, les membres du groupe ne sont pas parvenus à un consensus. Cela pourrait être le reflet du débat actuel dans lequel les valeurs limites et les protocoles de tests sont constamment remis en question, tout comme le positionnement du patient lors de la prise de ces mesures.

Les experts se sont tout de même accordés sur le moment à privilégier pour la prise de mesure de l’ICP (1 min après la fin d’un exercice de provocation), sur le nombre de compartiment à tester (de façon unilatérale ou bilatérale en fonction des symptômes) ainsi que sur la voie d’abord du cathéter pour le test sur le compartiment postérieur profond (abord médial). Malgré cela, l’absence de consensus sur les valeurs clés de l’ICP est préoccupant. Une partie des membres du panel ont suggéré que ces données devraient être considérées seulement comme complémentaire suite à l’anamnèse du patient. Si de nouveaux tests non-invasifs venaient à voir le jour, la mesure de l’ICP deviendrait obsolète.

Enfin, le protocole de rééducation postopératoire et le traitement de l’atteinte chronique du syndrome des loges doivent faire l’objet de nouvelles recherches car ils présentent encore de trop nombreuses variations. En postopératoire, les chirurgiens encouragent une mobilisation précoce afin de réduire la formation de tissus cicatriciels mais certains le recommandent à J+1 alors que d’autres la commencent à J+7. De plus, l’utilisation d’antalgiques n’est pas prescrite de façon uniforme dans les études. Ce manque de consensus a été confirmé lors de cette étude dans laquelle les experts ne se sont pas mis d’accord sur la mise en charge précoce ou la participation sportive après chirurgie, ainsi que sur le traitement le plus approprié dans le cas de symptômes résiduels ou chroniques. La diversité des recommandations dans les études actuelles, associée à l’absence de consensus obtenue dans cette étude, indique que les recherches futures devraient se concentrer sur les protocoles de réhabilitation postopératoire.