Produits injectables en médecine régénérative : que dit le consensus 2024 ?
Mar 31
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MÉDIAMPHI - D.LAPLAUD
Guidelines de pratique clinique fondées sur les preuves concernant le traitement de la douleur chronique par la médecine régénératrice : rapport de consensus d'un groupe de travail multidisciplinaire
L'absence de lignes directrices consensuelles largement acceptées concernant l'utilisation de la médecine régénérative pour traiter la douleur entraîne un manque de cohérence dans la pratique, une dépendance à l'égard de l'expérience du médecin, une prise de décision au cas par cas et une interprétation variable des résultats d'essais de petite taille, hétérogènes et dont les résultats sont mitigés. Ce manque de cohérence empêche les médecins, les agences gouvernementales de régulation et les systèmes d’assurance d'accepter largement la médecine régénérative, ce qui risque d'entraver l'accès des patients à un traitement bénéfique.
L’objectif de cette publication est de fournir des lignes directrices pragmatiques susceptibles d'orienter les soins cliniques et d'établir une base pour la recherche clinique future et les considérations des organismes de réglementation.
L’objectif de cette publication est de fournir des lignes directrices pragmatiques susceptibles d'orienter les soins cliniques et d'établir une base pour la recherche clinique future et les considérations des organismes de réglementation.
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Méthode
L’étude repose sur une revue systématique de la littérature, complétée par une approche Delphi afin de dégager un consensus d’experts sur les indications et l’usage des produits injectables en médecine régénérative. La méthodologie s’est appuyée sur les critères PICO(T) : elle s’intéresse à une population de patients souffrant de douleurs chroniques, et évalue les effets de différentes interventions relevant des thérapies régénératives. Pour cela, les auteurs ont analysé les données issues des bases Medline, Embase, Cochrane et Scopus, en sélectionnant les études les plus rigoureuses disponibles à ce jour.
Résultats
Pour établir ses recommandations, l’équipe de D’Souza et al. a combiné deux approches complémentaires : une revue systématique de la littérature et une méthode Delphi.
La revue systématique a porté sur 8256 études identifiées dans les bases de données internationales (Medline, Embase, Cochrane, Scopus). Après une première sélection par les titres et résumés, 970 articles ont été retenus. Une seconde sélection rigoureuse sur texte complet a permis de conserver 740 études, sur lesquelles ont été dégagés 49 points de consensus.
Ces 49 points ont ensuite été soumis à un panel d’experts selon le processus Delphi, consistant à voter pour ou contre chaque recommandation (ou à s’abstenir), jusqu’à l’obtention d’un consensus solide.
Comment sont classées les preuves et recommandations ?
Deux tableaux complémentaires permettent d'interpréter la force des recommandations.
Niveau de preuve (selon l’US Preventive Services Task Force) :
- Niveau I : Études randomisées contrôlées bien conduites – le plus haut niveau de preuve scientifique.
- Niveau II-1 à II-3 : Études non randomisées, études de cohorte ou séries de cas bien construites.
- Niveau III : Données issues d’opinions cliniques, rapports d’experts ou observations descriptives.
Degré de recommandation associé :
- A : Fortement recommandé – bénéfices largement supérieurs aux risques.
- B : Recommandé – bénéfices clairs mais légèrement moindres.
- C : Bénéfices et inconvénients équivalents – à évaluer au cas par cas.
- D : Déconseillé – risques supérieurs aux bénéfices.
- I : Preuves insuffisantes ou contradictoires – pas de recommandation possible.
1. Question 1 : Quels sont les agents biologiques injectables disponibles pour le traitement de la douleur chronique ?
- PRP : Plasma Riche en Plaquettes : la littérature supporte son utilisation pour traiter la douleur pour les blessures ligamentaires et l’arthrose
- ACS : Sérum autologue : la littérature met en évidence l’efficacité de ACS pour les atteintes musculosquelettiques, l’arthrose étant la principale indication, avec ensuite les tendinopathies et les radiculopathies
- BMAC : Concentré d’aspirat de moelle osseuse : en utilisation secondaire après MSC (Cellules souche Mésenchymateuses) et HSC (Cellules souche hématopoietiques)
- Dérives biologiques du Tissu Adipeux
- Cellules souche Mésenchymateuses (MSC)
- Produits du liquide Amniotiqe et autres produits périnatales
- Substances de la matrice extracellulaire (ECM) ou Matrice Osseuse déminéralisée
- Protéines morphologiques osseuses recombinantes
- Vésicules extracellulaires
Consensus 1 :
La plupart des mécanismes sont centrés sur la modulation du tissu injecté afin de promouvoir un microenvironnement anti-inflammatoire.
Les mécanismes courants comprennent :
- (1) la libération de cytokines anti-inflammatoires,
- (2) la libération de facteurs de croissance,
- (3) la différenciation des cellules mononucléaires en macrophages anti-inflammatoires et
- (4) la libération de vésicules extracellulaires qui se lient aux cellules résidentes du tissu cible et exercent une fonction paracrine similaire à celle des cellules progénitrices (Niveau II-2, Grade C).
2. Question 2 : Quelles sont les preuves concernant les variantes des produits biologiques plaquettaires standard ?
- Plasma Autologue (ACP) : préparé à partir de PRP
- PRP concentré en leukocytes (LR-PRP)
- PRP pauvre en leukocytes (LP-PRP)
- PRF : Fibres riches en plaquettes : utilisation principalement pour les pathologies tendineuses
- Lysat plaquettaire (PL)
Consensus 2 :
Il n'y a pas suffisamment de preuves concernant le produit PRP le plus approprié (ACP, LP-PRP, LR-PRP, PRF, PL) à administrer pour chaque pathologie spécifique.
Consensus 3 :
- Technique principalement utilisée en recherche.
3. Quelles sont les solutions injectables utilisées en prolothérapie pour le traitement des douleurs chroniques ?
4. Quelles sont les preuves concernant le traitement des tendinopathies à l'aide de produits biologiques injectables ?
- Epicondylite latérale :
Consensus 4 : L'injection de PRP pour l'épicondylite latérale est associée à un soulagement supérieur à long terme (3 mois à 2 ans) par rapport à l'injection de corticostéroïdes (Niveau I, Grade B).
Consensus 5 : Des preuves limitées suggèrent que l'injection de BMAC et de CSM d'origine adipeuse pour l'épicondylite latérale peuvent être associées à une amélioration de la douleur, de la fonction physique et des résultats anatomiques (Niveau II-3, Grade C).
Consensus 6 : L'injection intra-tendineuse d'ACP est probablement inefficace pour améliorer le contrôle de la douleur ou la fonctionnalité dans l'épicondylite latérale et d'autres tendinopathies (Niveau I, Grade D).
- Epicondylite Médiale :
Consensus 7 : L'injection de PRP pour l'épicondylite médiale peut apporter un soulagement et une fonctionnalité à long terme par rapport à la chirurgie et à la ténotomie (Niveau II-2, Grade C).
- Tendinopathie d’Achille :
Consensus 8 : Il existe des preuves incohérentes et contradictoires sur l'utilisation du PRP et du BMAC pour le traitement de la tendinopathie d'Achille. De même, le taux de re-rupture n'est pas différent avec l'injection de PRP par rapport à l'injection de sérum physiologique (Niveau I, Grade C).
- Tendinopathie Patellaire :
Consensus 11 : Les produits biologiques injectables ne sont pas recommandés en complément d'un traitement conventionnel (Niveau II-3, Grade D).
- Tendinopathie de la Coiffe des Rotateurs :
Consensus 12 : L'utilisation de l'injection de PRP pour la tendinite de la coiffe des rotateurs est susceptible de fournir une analgésie supérieure à celle des injections de corticostéroïdes, y compris les approches intra-articulaires, sous-acromiales et intra-tendineuses. Les études avec des résultats non inférieurs ont utilisé moins de deux fois les concentrations plaquettaires, soulignant l'importance d'avoir une concentration minimale de quatre à cinq fois dans l'injectat de PRP (Niveau I, Grade B).
Consensus 13 : Il existe peu d'études suggérant l'utilité analgésique du BMAC par rapport à la thérapie par l'exercice pour la tendinite de la coiffe des rotateurs, bien que des études futures soient justifiées (Niveau II-1, Grade C).
- Tendinose des ischio-jambiers proximaux et tendinose des fessiers :
Consensus 14 : Quelques études randomisées contrôlées (RCT) ont fourni des données incohérentes mais prometteuses sur l'utilisation du PRP pour la tendinopathie des ischio-jambiers et du moyen fessier/petit (Niveau I, Grade C).
- Blessures Musculaires :
Consensus 15 :
Les preuves actuelles suggèrent qu'il y a probablement peu ou pas de bénéfice (Niveau I, Grade C).
5. Quelles sont les preuves concernant le traitement des pathologies musculaires par des produits biologiques injectables ?
6. Quelles sont les données probantes concernant le traitement de l'arthrose et des lésions ostéochondrales à l'aide de produits biologiques injectables ?
- Arthrose genou et hanche
Consensus 16 :
L'injection de PRP pour l'arthrose du genou est associée à des résultats supérieurs en termes d'analgésie et de fonctionnement physique à long terme par rapport à l'AH, à l'injection de corticostéroïdes et au placebo à 6 et 12 mois (Niveau I, Grade B).
Consensus 17 : Il existe des preuves incohérentes et contradictoires sur l'utilisation des CSM pour améliorer l'intensité de la douleur et la fonction physique chez les patients souffrant d'arthrose du genou (Niveau I, Grade C).
Consensus 17 : Il existe des preuves incohérentes et contradictoires sur l'utilisation des CSM pour améliorer l'intensité de la douleur et la fonction physique chez les patients souffrant d'arthrose du genou (Niveau I, Grade C).
Consensus 18 : Bien que l'injection intra-articulaire de PRP puisse conduire à des améliorations de l'analgésie et de la fonction physique chez les patients souffrant d'arthrose de la hanche, il se peut qu'il n'y ait pas de différence par rapport à d'autres interventions telles que les injections d'AH (Niveau I, Grade C).
- Arthrose de l’épaule
Consensus 19 : Il existe des preuves cohérentes en faveur de l'injection de PRP pour l'arthrose de l'épaule avec une amélioration à long terme de la douleur et de la fonction par rapport à l'injection de corticostéroïdes (Niveau I, Grade B).
- Arthrose de la main et du pied
Consensus 20 : Les données actuelles sur PRP et du BMAC ne soutiennent pas l'utilisation systématique de produits biologiques injectables pour cette indication par rapport au traitement conventionnel (Niveau I, Grade D).
- Syndrome facettaire
Consensus 21 : L'injection de PRP dans les articulations de la facette lombaire peut être associée à une analgésie, une fonction physique et une satisfaction du patient supérieures à celles de l'anesthésie locale et de l'injection de corticostéroïdes pour les douleurs de la facette lombaire (Niveau I, Grade B).
Consensus 22 : Il existe des preuves limitées sur l'injection de CSM dérivées de la moelle osseuse dans la douleur de la facette lombaire, avec une amélioration modeste de l'intensité de la douleur et de la fonction physique (Niveau II-3, Grade C).
- Arthrose de l'articulation sacro-iliaque
Consensus 23 : Les preuves actuelles soutiennent généralement que l'injection intra-articulaire de PRP dans l'articulation sacro-iliaque peut être associée à une analgésie supérieure par rapport à l'injection intra-articulaire de corticostéroïdes pour la douleur de l'articulation sacro-iliaque (Niveau I, Grade B).
7. Quelles sont les preuves concernant le traitement de la discopathie intervertébrale et de la douleur discopathique à l'aide de produits biologiques injectables ?
- Traitements PRP pour les douleurs dorsales discopathiques
Consensus 24 : Les données actuelles suggèrent généralement que l'injection intra-discale de PRP peut conduire à une amélioration de la douleur discopathique (ou de la douleur due à la maladie du disque intervertébral) par rapport au placebo, aux injections de corticostéroïdes, à l'AH et à d'autres injections. Cependant, il existe une hétérogénéité clinique substantielle entre les études, en particulier en ce qui concerne la concentration de plaquettes ainsi que les formulations LP-PRP par rapport aux formulations LR-PRP, avec une non-supériorité des traitements PRP dans les études utilisant un injectat à faible volume et pauvre en leucocytes (Niveau I, Grade C).
- Traitements FVS pour les douleurs dorsales discopathiques
- Traitements BMAC pour les douleurs dorsales discopathiques
Consensus 26 : Les données suggèrent que l'injection intra-discale de BMAC peut soulager à long terme la douleur et améliorer la fonction physique des patients souffrant de douleurs discopathiques, bien que ces différences puissent être similaires à celles de l'injection intra-discale de PRP (Niveau I, Grade C).
8. Quelles sont les preuves concernant le traitement des étiologies de la douleur neuropathique à l'aide de produits biologiques injectables ?
- Neuropathie périphérique diabétique
Consensus 27 : Des preuves très limitées suggèrent que l'injection périneurale de PRP le long de certains nerfs (par exemple, médian, cubital, radial, péronier, tibial, saphène et/ou sural) peut être associée à des améliorations de l'intensité de la douleur et des symptômes neurologiques (par exemple, engourdissement) chez les patients atteints de neuropathie diabétique périphérique par rapport à la prise en charge médicale conventionnelle (Niveau I, Grade C).
- Lésion Moelle épinière
Consensus 28 : Des preuves limitées et contradictoires suggèrent que l'injection intrathécale ou intra-lésionnelle de CSM pour les lésions de la moelle épinière peut diminuer l'intensité de la douleur chronique. En raison de données incohérentes et limitées, les preuves actuelles ne soutiennent pas l'utilisation systématique de l'injection biologique intrathécale ou intra-lésionnelle pour les lésions de la moelle épinière (Niveau I, Grade D).
- Radiculopathie
Consensus 29 : Bien que l'injection épidurale de SCA puisse améliorer les symptômes de la douleur radiculaire, certaines données suggèrent qu'elle n'est pas supérieure à l'injection de corticostéroïdes (Niveau I, Grade C)
Consensus 30 : L'injection épidurale de PRP ou d'autres produits liés au PRP (par exemple, PL) peut soulager les symptômes de la douleur radiculaire dans la radiculopathie, bien que les études présentent un risque élevé de biais (Niveau I, Grade C).
Consensus 31 : Il existe des preuves très limitées et de faible qualité suggérant que l'injection intra-discale de CSM ou de PL peut soulager la douleur radiculaire (Niveau II-3, Grade C).
- Névralgie du trijumeau
Consensus 32 : L'injection périneurale du nerf trijumeau avec des produits biologiques (par exemple, ACS, SVF) n'est actuellement pas recommandée pour la névralgie du trijumeau en dehors d'un cadre expérimental en raison de données limitées à des rapports de cas (Niveau III, Grade D).
- Névralgie post-herpétique
Consensus 33 :
L'injection de tissu adipeux autologue au site de la douleur pour la névralgie post-herpétique n'est pas associée à une analgésie supérieure par rapport à l'injection de sérum physiologique/placebo (Niveau I, Grade D).
Consensus 34 : L'injection de PRP au site douloureux de la névralgie post-herpétique en complément des analgésiques neuropathiques oraux peut être associée à une amélioration de l'intensité de la douleur par rapport aux médicaments seuls (Niveau II-2, Grade C).
9. Quel est le rôle des produits biologiques injectables dans l'augmentation chirurgicale ?
Consensus 35 : Peu d'études précliniques, de petites études d'observation et de petits essais cliniques évaluant l'utilité de l'augmentation chirurgicale avec des produits biologiques injectables. Les études ne sont pas concluantes et suggèrent que l'augmentation chirurgicale avec des produits biologiques injectables ne devrait pas être utilisée de manière systématique dans diverses chirurgies orthopédiques, y compris la réparation de la coiffe des rotateurs, la réparation du tendon d'Achille, la chirurgie du LCA, la réparation du ménisque et la chirurgie de la hanche (Niveau II-1, Grade D).
10. Quelle dose et quelle concentration de produits biologiques injectables sont nécessaires pour obtenir une efficacité thérapeutique ?
Consensus 36 : Il n'y a pas suffisamment de preuves concernant la dose, la concentration et le volume d'injection appropriés pour les produits biologiques injectables (Niveau III, Grade I).
11. Quel est le rôle de la culture des cellules souches ?
Consensus 37 : Les produits cellulaires et tissulaires, tels que les CSM, ne peuvent légalement faire l'objet d'une expansion culturelle (US), car cela représente plus qu'une manipulation minimale (Niveau N/A, Grade A).
12. Comment les produits biologiques injectables se comparent-ils les uns aux autres en termes d'efficacité dans le traitement de la douleur chronique ?
Consensus 38 : L'efficacité comparative entre les produits biologiques injectables, tels que le PRP et les CSM, pour diverses indications cliniques (par exemple, l'arthrose du genou) est susceptible de présenter une différence non significative. Des études comparatives directes suggèrent que le PRP et les CSM ne présentent aucune différence en termes d'analgésie et de fonctionnement physique (niveau I, grade C).
13. Quelles sont les meilleures pratiques péri-procédurales recommandées pour optimiser la réponse aux produits biologiques injectables ?
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et agents antiplaquettaires
Consensus 39 : Il est recommandé que tous les AINS, y compris l'aspirine, soient conservés pendant quatre à cinq fois leur demi-vie plasmatique respective (par exemple, sept jours pour l'aspirine) avant de programmer une procédure impliquant des produits biologiques injectables. Ces médicaments doivent continuer à être suspendus après l'intervention, étant donné l'action rapide de ces agents, car une seule dose peut avoir un impact sur l'agrégation plaquettaire et la libération de facteurs de croissance. Nous recommandons un arrêt d'au moins quatre à huit semaines, ce qui correspond à l'effet maximal des agents injectables (Niveau II-2, Grade B).
- Suppléments nutritionnels et médicaments naturopathiques
Consensus 40 : Les suppléments naturels et les agents naturopathiques doivent être suspendus au moins une semaine avant une procédure impliquant des produits biologiques injectables (Niveau II-3, Grade C).
- Restriction des médicaments anti-inflammatoires modificateurs de la maladie
Consensus 41 : Il n'y a pas suffisamment de preuves pour suggérer le maintien ou la poursuite des DMARD pendant la période périprocédurale impliquant l'utilisation de produits biologiques injectables (Niveau III, Grade I).
Restrictions d'activité après l'intervention et reprise de l'activité
Port de poids et limitations d'activité
Consensus 42 : La mise en charge et les limitations d'activité qui limitent le stress sur la zone injectée sont recommandées pendant deux à sept jours après l'intervention, à la discrétion du clinicien (niveau II-2, grade C).
Recommandations concernant les orthèses ou les béquilles
Consensus 43 : L'utilisation d'orthèses et de béquilles est recommandée à la discrétion du clinicien et peut être utilisée après l'injection de produits biologiques pour une tendinopathie des membres supérieurs ou inférieurs (Niveau II-2, Grade C).
Réhabilitation après l'injection
Consensus 44 : La rééducation post-procédurale peut comporter deux phases distinctes. Les activités d'étirement et d'amplitude des mouvements (phase 1) sont recommandées dans les deux à sept jours suivant l'intervention et le renforcement (phase 2) est recommandé dans les 14 à 21 jours suivant l'intervention (Niveau II-2, Grade C).
14. Quelles sont les meilleures pratiques péri-procédurales recommandées pour optimiser le rendement et la qualité des produits biologiques injectables ?
- Hydratation avant la prise de sang PRP
Consensus 45 : Les preuves sont insuffisantes pour tirer des conclusions raisonnables concernant l'hydratation avant la prise de sang. Des études précliniques limitées suggèrent que la déshydratation peut augmenter de manière délétère les concentrations de globules blancs dans le produit PRP (Niveau II-3, Grade C).
- Éviter les injections d'anesthésiques locaux en raison de leur toxicité
Consensus 46 : Bien que l'infiltration topique d'anesthésique local soit raisonnable pendant les procédures, il est recommandé d'éviter d'utiliser l'anesthésique local directement sur le site final de l'injection, car cela peut être cytotoxique pour l'injecteur biologique. Des études in vitro suggèrent que la ropivacaïne est la moins cytotoxique, bien que des études supplémentaires soient nécessaires pour confirmer ce résultat (Niveau II-2, Grade B).
- Éviter le tabac, l'alcool et d'autres substances abusives
Consensus 47 : La consommation de tabac et d'alcool a démontré des effets cytotoxiques dans des études in vitro et peut réduire l'agrégation plaquettaire, la qualité et la libération des facteurs de croissance. Bien que les preuves manquent, un consensus d'experts recommande d'éviter l'alcool et le tabac pendant la période péri-procédurale impliquant des produits biologiques injectables (Niveau III, Grade C).
15. Quelles sont les considérations éthiques et les réglementations fédérales entourant l'utilisation de produits biologiques injectables ?
Consensus 48 : Lorsque des produits biologiques injectables sont utilisés dans le cadre clinique, ils sont soumis au contrôle réglementaire prévu par la section 361 du PHS Act et le Code of Federal Regulations (CFR) Part 271 (Niveau N/A, Grade A).
16. Quels sont les effets indésirables rares potentiels liés à l'injection d'agents biologiques ?
Consensus 49 : Les produits biologiques injectables, notamment le PRP et les CSM, se sont révélés être une modalité de traitement sûre avec des effets indésirables minimes liés à l'injection (douleur localisée, ecchymoses, infection, saignement). Les effets indésirables graves sont très rares et peuvent consister en la formation de néoplasmes, la transmission de maladies, la réactivation de virus latents et la maladie du greffon contre l'hôte (niveau I, grade B).
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Avis du pôle scientifique Médiamphi
cet article est à faible risque de biais
CONCLUSION
Il apparait une grande incertitude des preuves concernant l'utilisation des produits biologiques injectables pour les indications de douleur chronique. Cela s'explique en partie par le manque de données sur la description claire des caractéristiques démographiques des patients, de la gravité de la maladie et des caractéristiques des produits biologiques injectables (par exemple, numération des plaquettes et des CSM, profil leucocytaire, méthodes de préparation, etc.)
Les experts soulignent que si les traitements conservateurs tels que la physiothérapie ont été épuisés, les produits biologiques injectables peuvent constituer une approche raisonnable pour certaines indications, notamment l'épicondylite latérale, l'arthrose du genou, l'arthrose de l'épaule, la fasciite plantaire et l'arthrite de l'articulation sacro-iliaque.
Cependant, il est nécessaire de réaliser d'autres RCT de haute qualité, en double aveugle et conçus de manière prospective pour évaluer l'efficacité des produits biologiques injectables par rapport à d'autres traitements injectables non opératoires tels que les injections de corticostéroïdes et d'acide hyaluronique. En outre, en raison du manque de normalisation de la technique, de la préparation et de l'administration des produits biologiques injectables, les futurs essais devront rapporter clairement ces éléments.
Référence article
D'Souza RS, Her YF, Hussain N, Karri J, Schatman ME, Calodney AK, Lam C, Buchheit T, Boettcher BJ, Chang Chien GC, Pritzlaff SG, Centeno C, Shapiro SA, Klasova J, Grider JS, Hubbard R, Ege E, Johnson S, Epstein MH, Kubrova E, Ramadan ME, Moreira AM, Vardhan S, Eshraghi Y, Javed S, Abdullah NM, Christo PJ, Diwan S, Hassett LC, Sayed D, Deer TR. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Regenerative Medicine Treatment for Chronic Pain: A Consensus Report from a Multispecialty Working Group. J Pain Res. 2024 Sep 11;17:2951-3001. doi: 10.2147/JPR.S480559. PMID: 39282657; PMCID: PMC11402349.
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