La prévalence croissante et les conséquences sanitaires à long terme de l'obésité infantile ont conduit de nombreux gouvernements et organismes de réglementation à élaborer et à mettre en œuvre des interventions préventives au niveau de la population afin d'arrêter le développement précoce de l'obésité pendant l'enfance. Parallèlement, l'accent est mis de plus en plus sur la nécessité de proposer un traitement aux enfants et aux adolescents diagnostiqués comme souffrant d'obésité clinique, où l'accumulation excessive ou ectopique de tissu adipeux nuit à la santé dès le début de la vie. Pendant l'enfance et l'adolescence, les programmes holistiques de prise en charge de l'obésité sont largement considérés comme la pierre angulaire du traitement du surpoids et de l'obésité, car les revues systématiques ont démontré l'efficacité des techniques de changement de comportement, de la thérapie nutritionnelle médicale et de l'aide à l'exercice. Pour les personnes souffrant d'obésité plus sévère, en plus du traitement conservateur, la pharmacothérapie et les approches chirurgicales peuvent être nécessaires, bien qu'il y ait un manque de preuves de leur efficacité et de leur sécurité à long terme. Les guides de pratique clinique sont des recommandations fondées sur des données probantes utilisées par les professionnels de la santé pour éclairer la prise de décision et améliorer la qualité ou le type de soins offerts aux patients. L'Académie nationale de médecine a défini les guides de pratique clinique comme "des déclarations comprenant des recommandations destinées à optimiser les soins aux patients, qui sont fondées sur un examen systématique des preuves et une évaluation des avantages et des inconvénients des autres options de soins". Les directives peuvent faciliter l'éducation et la responsabilisation des patients, aider à la configuration des services de santé ou être utilisées pour comparer différentes approches thérapeutiques. Alors qu'il existe une variété de directives pour le traitement de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent selon le milieu et la discipline, aucune revue systématique n'a encore comparée leur qualité ou synthétisée leurs recommandations.

Compte tenu des complications diverses et multiples de l'obésité infantile sur la santé et le fonctionnement social des enfants et des adolescents, en plus de l'émergence relativement récente de ce défi de santé publique, il est impératif de disposer de directives cliniques utilisables fondées sur des données probantes afin de mettre en œuvre des interventions de haute qualité, efficaces et équitables en matière d'obésité dans les services de santé et de soins sociaux. La mise en œuvre d'interventions fondées sur des données probantes devrait favoriser la prise en charge de l'obésité à un stade précoce, au bénéfice de chaque enfant obèse, et réduire les coûts sociaux et économiques de la prise en charge de son obésité à l'âge adulte. Ces interventions devraient inclure des évaluations cliniques qui tiennent compte de la nature systémique de l'obésité afin de mettre en place des interventions appropriées, adaptées à l'enfant et à sa famille, permettant une approche holistique.

L'objectif de cet article est d'évaluer la qualité des lignes directrices internationales publiées en matière de pratique clinique pour le traitement de l'obésité chez l'enfant et l'adolescent, et de faire une synthèse narrative des recommandations contemporaines de haute qualité afin d'aider à la prise de décision concernant la pratique de la bariatrie pédiatrique. En outre, nous souhaitons mettre en évidence les meilleures pratiques et recommander la manière dont les guides peuvent être utilisés pour orienter la politique de santé, améliorer le choix des patients et optimiser la prestation des soins de santé.

améliorer l'activité physique et/ou le comportement sédentaire, le sommeil et le temps passé devant un écran ; gestion des facteurs psychosociaux ; approches pharmacologiques ; approches chirurgicales ; durée de l'intervention ; caractéristiques professionnelles de ceux qui dispensent le traitement (qualifications, accréditation professionnelle, formation) ; utilisation des médias numériques dans le traitement ; niveau d'implication des parents/soignants/familles ; recommandations spécifiques à l'âge ; conseils sur la communication ; et considérations relatives aux services sociaux et à la protection de l'enfance.

Nous avons évalué le niveau et la rigueur des guides afin d'inclure ceux de la plus haute qualité. Dans la synthèse narrative, nous avons comparé les recommandations afin de faciliter la prise de décision des professionnels de la santé, des gestionnaires de soins de santé ou des responsables des politiques de santé.

Les recommandations cliniques incluses dans notre étude provenaient de cinq pays à revenu élevé (Australie, Canada, Espagne, Royaume-Uni et États-Unis), en plus de l'OMS. Il n'a pas été possible de comparer avec précision les différents niveaux de qualité entre les directives, car diverses échelles de classement ont été utilisées, bien que la majorité des directives [APA , AUST, CAN, STYNE, OMS] aient utilisé la méthode GRADE pour évaluer la qualité des recommandations. Certaines recommandations, en particulier pour la chirurgie et la pharmacothérapie, étaient basées sur des preuves de faible qualité ou sur un consensus d'experts. Pour traduire efficacement les directives en pratique clinique, il est essentiel que la base de données probantes soit de haute qualité et qu'une approche de mise en œuvre soigneusement planifiée soit utilisée. La plupart des recommandations soulignent l'importance de l'éducation et de la formation des professionnels de la santé dans le traitement de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent, et en particulier de ceux qui appliquent des procédures chirurgicales ou une pharmacothérapie. La plupart des directives proposent que les recommandations cliniques qu'elles présentent soient utilisées dans les programmes éducatifs destinés aux professionnels de santé. Une formation devrait être dispensée aux professionnels de santé, au personnels sociaux et éducatifs et à tous les professionnels impliqués dans la prise en charge des enfants et adolescents atteints d'obésité, en particulier dans le cadre des soins primaires. L'efficacité de la formation des professionnels de la santé doit être régulièrement évaluée, et le matériel pédagogique utilisé doit être non discriminatoire et régulièrement mis à jour.

De nombreuses recommandations présentent des similitudes. Il s'agit notamment de recommandations sur le traitement multidisciplinaire basé sur la famille, les interventions comportementales et les interventions à composantes multiples sur le mode de vie. Les interventions qui impliquent des modifications du mode de vie familial sont les plus largement étudiées et sont souvent les plus efficaces pour maintenir les changements de comportement.

Le contexte individuel de l'enfant et familial doivent être pris en compte pour déterminer le "succès" du traitement au niveau individuel et une évaluation clinique approfondie, holistique et centrée sur l'enfant permet d'orienter le plan de traitement le plus approprié. Par exemple, chez un enfant souffrant d'obésité sévère qui s'est retiré de l'école ou du jeu avec ses pairs, le succès du traitement pourrait être lié à la qualité de vie et à sa participation à l'éducation et aux activités sociales plutôt que de reposer uniquement sur une réduction de la composition corporelle. À ce jour, des revues systématiques et des essais cliniques ont rapporté des impacts positifs du traitement de l'obésité sur la taille, le poids, la composition corporelle, la capacité fonctionnelle, les douleurs musculo-squelettiques, la condition physique et la santé cardiovasculaire. Bien que le rôle de l'environnement et de l'équité en matière de santé ne soit pas directement abordé dans les recommandations de traitement actuelles, il s'agit d'éléments essentiels de l'effort collectif visant à stabiliser les taux d'obésité dans le monde et à améliorer les résultats en matière de santé pour les personnes souffrant d'obésité. Outre les directives de l'APA, les lignes directrices comprenaient des recommandations sur les interventions nutritionnelles, la promotion de l'activité physique, les changements de comportement, les interventions pharmacologiques et chirurgicales. Toutes les lignes directrices sont cohérentes dans le fait que le traitement se concentre sur les changements de comportement qui ont un impact ultérieur sur le statut pondéral, plutôt que de cibler directement la perte de poids ou d'avoir un objectif direct de perte de poids. Le maintien du poids ou le ralentissement de la prise de poids afin de favoriser une diminution constante de l'IMC est un objectif thérapeutique approprié mis en évidence dans la majorité des directives.

L'étendue et la nature des évaluations de l'obésité, lorsqu'elles étaient recommandées, variaient considérablement, allant de l'évaluation du mode de vie et des comportements aux antécédents médicaux, en passant par les facteurs psychosociaux, ou une combinaison de ces éléments. Le Edmonton Obesity Staging System for Pediatrics (EOSS-P) n'est mentionné dans aucune des lignes directrices incluses, mais il fournit un cadre utile et fondé sur des données probantes pour stratifier les patients en fonction de facteurs qui vont au-delà des mesures anthropométriques et tiennent compte du métabolisme, de la mécanique, de la santé mentale et du milieu social. Ce dernier point souligne l'importance pour les lignes directrices d'inclure dans les interventions l'évaluation et la gestion des préjugés liés au poids de la part des professionnels de la santé et de la stigmatisation familiale, en particulier si l'on tient compte des preuves de l'association de la stigmatisation avec des effets psychologiques négatifs tels que la dépression et la faible estime de soi, en plus de l'évitement de l'activité physique et des habitudes alimentaires désordonnées. La formation des professionnels de santé pour réduire la stigmatisation dans les établissements de santé est également essentielle.

Il n'y a pas eu de consensus sur les spécificités des recommandations relatives au format de traitement, notamment le nombre d'heures de contact, l'âge d'initiation du traitement, les séances de groupe par rapport aux séances individuelles, ou le mode de prestation, comme en personne, en personne plus santé mobile/numérique ou via la santé numérique uniquement.

La plupart des études sur les interventions en matière d'obésité infantile se concentrent sur l'IMC comme mesure de résultat primaire. Une ligne directrice (APA) a souligné la nécessité pour les recherches sur les interventions de détailler d'autres mesures de résultats standardisées, notamment l'impact psychosocial, l'auto-efficacité et le fonctionnement métabolique. La qualité de la mesure et de la communication des résultats dans les essais sur l'obésité pédiatrique a été critiquée, et ces résultats suggèrent la nécessité d'un ensemble de résultats de base pour les évaluations des interventions dans cette population. L'utilisation de pharmacothérapies obésogènes pour traiter de telles affections est une considération importante pour la prise de décision clinique liée au traitement de l'obésité. Le modèle de soins chroniques de l'OMS est un cadre utile à utiliser pour la conception, la mise en œuvre et l'évaluation des services pédiatriques qui traitent l'obésité chez les enfants et les adolescents. En outre, l'éthique du traitement de l'obésité infantile, compte tenu des effets secondaires potentiels et du risque de préjudice lié au traitement, est un domaine qui n'est souvent pas discuté, en particulier pour les interventions visant à modifier le mode de vie, et de nombreux essais de modification du comportement ne précisent pas si les événements indésirables sont même surveillés. Alors que pour les médicaments en particulier, il était courant que les directives soient accompagnées de déclarations relatives aux effets secondaires ou aux dommages potentiels (AND, CAN, SPAIN, NICE, SIGN et STYNE), seules deux directives (AND, SPAIN) ont souligné la nécessité de surveiller les risques de troubles alimentaires avec les interventions nutritionnelles, ce qui est recommandé dans la littérature. Les professionnels de la santé doivent en outre considérer attentivement l'éthique et le professionnalisme liés aux conséquences du non-traitement de l'obésité. Étant donné que l'obésité est reconnue comme une maladie chronique et récidivante et que les risques de complications liées à l'obésité sont bien documentés, les professionnels de la santé, les gestionnaires de la santé, les assureurs et les décideurs politiques devraient surveiller attentivement et justifier les incidents où un enfant n'est pas orienté vers un traitement, où l'accès aux soins est limité ou où il existe des obstacles infrastructurels à la prestation du traitement. En définitive, la recherche dans ce domaine serait renforcée si les essais d'intervention et les services cliniques décrivaient clairement le processus de classification, de suivi et d'enregistrement des événements indésirables ou des événements imprévus pendant la phase d'orientation d'un enfant ou d'un adolescent vers un traitement de l'obésité et, par la suite, lorsque le traitement est accessible. Afin d'améliorer la qualité des futures directives, les personnes qui participent à l'élaboration de celles-ci doivent être conscientes de l'importance de la qualité. En outre, le domaine du consentement, de l'assentiment et de l'autonomie personnelle de l'enfant/adolescent mérite d'être discuté et orienté plus avant, notamment en ce qui concerne la chirurgie ou la pharmacothérapie. Les futurs essais cliniques et directives doivent tenir compte de l'équilibre délicat entre le consentement parental, l'assentiment de l'enfant et la transition de l'assentiment au consentement lorsque l'adolescent devient un adulte dans son système juridique local.

Bien que les lignes directrices du NICE et de l'AUST fassent référence à la nécessité d'aider et de gérer la transition vers les services pour adultes pour les adolescents plus âgés, il s'agit d'une période à risque, en particulier dans les systèmes de soins de santé où les services d'obésité pour adultes ne sont pas accessibles à tous.

En ce qui concerne les interventions nutritionnelles, l'accent a été mis sur le respect des recommandations en matière d'alimentation saine, qui diffèrent d'un pays à l'autre, mais qui comprennent généralement des conseils sur la taille des portions et les groupes d'aliments permettant d'obtenir un apport équilibré en nutriments pour l'enfant en pleine croissance. Des conseils diététiques spécifiques manquaient également en raison de l'inclusion d'une seule ligne directrice diététique de l'American Dietetic Association (AND), qui constituait une mise à jour partielle d'une ligne directrice précédente qui ne répondait pas aux critères d'inclusion. Par conséquent, seule leur mise à jour des conseils concernant la consommation de fast-food a été incluse. Bien que de nombreuses directives reconnaissent la nécessité de tenir compte des déterminants sociaux de la santé et de leurs effets sur la capacité des familles à respecter toutes les recommandations en matière de nutrition (APA, CAN), elles ne contiennent aucune directive détaillée sur les compétences culinaires, l'éducation à l'étiquetage des aliments ou l'évaluation de la sécurité alimentaire. En fait, les obstacles rencontrés par les familles en lien avec les déterminants sociaux de la santé au sens large n'étaient généralement pas bien abordés dans les lignes directrices incluses. Afin de remédier aux inégalités sociales connues liées au risque d'obésité infantile, les futures directrices devraient examiner et documenter les résultats obtenus pour les enfants les plus vulnérables, notamment les enfants handicapés et ceux issus de familles défavorisées. La majorité des lignes directrices recommandent de pratiquer et d'augmenter l'activité physique dans le cadre du traitement de l'obésité chez les enfants et les adolescents. Cependant, aucune des lignes directives n'aborde les méthodes d'évaluation du niveau d'activité physique ou l'évaluation des obstacles physiques ou sociaux qui pourraient influencer la participation à l'activité physique. Compte tenu des données relatives aux complications musculo-squelettiques et cardio-respiratoires de l'obésité, il est important de mieux comprendre pourquoi un enfant peut ne pas atteindre le niveau recommandé d'activité physique quotidienne afin de mieux concevoir les interventions destinées à traiter l'obésité et ses complications. Les preuves suggèrent que la douleur, l'obésité et la réduction du fonctionnement physique et de l'activité peuvent contribuer à un cycle de prise de poids qui affecte la qualité de vie de l'enfant. Même en l'absence de modification du statut pondéral, l'augmentation de la condition physique et de l'activité physique présente de nombreux avantages pour la santé de l'enfant/adolescent, notamment une meilleure santé cardiovasculaire, une diminution du risque de diabète de type 2 et une amélioration de la fonction cognitive et de la concentration, et peut améliorer la santé mentale et la qualité de vie.

Les directrices manquaient d'informations sur le fonctionnement physique des enfants obèses, notamment sur leur capacité à effectuer des activités de la vie quotidienne comme s'habiller, aller aux toilettes ou prendre une douche, pour lesquelles les enfants peuvent bénéficier du soutien d'un ergothérapeute ou d'un physiothérapeute. Étant donné le risque accru de déficiences musculo-squelettiques, les futures lignes directrices devraient tenir compte de l'impact de l'obésité sur le fonctionnement quotidien de l'enfant à la maison, à l'école et dans la communauté. Des données empiriques suggèrent que, par rapport à leurs pairs maigres, les enfants obèses ont plus de difficultés à effectuer des aptitudes locomotrices et des tâches fonctionnelles de base.

Enfin, en ce qui concerne les traitements chirurgicaux et pharmaceutiques, les lignes directrices sont fondées sur des preuves de faible qualité et sur un consensus général selon lequel ces traitements ne sont pas recommandés chez les enfants, et seulement dans des circonstances extrêmes pour les adolescents, lorsque les avantages l'emportent sur les risques en notant que de nombreux risques et effets secondaires à long terme sont inconnus. D'autres preuves et recommandations sont nécessaires concernant ces mesures et l'expertise, la formation, l'évaluation, la prestation, la surveillance et le suivi des soins, ainsi que des conseils et des orientations pour l'évaluation et la comparaison des services et des ressources existants pour les fournir.