Déficit énergétique relatif dans le sport (RED-S) : implications scientifiques, cliniques et pratiques pour les athlètes féminines

L’obtention d’une mesure précise de la FFM donne une meilleure estimation de l’EA ; elle peut être obtenue par des appareils tels que la DXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) ou l’analyse de l’impédance bioélectrique (BIA). La BIA est plus facilement utilisable, mais donne des résultats moins fiables, notamment chez les athlètes où elle a tendance à sous-estimer la FFM.

Pour les athlètes, l’EA doit aussi prendre en compte la dépense énergétique totale, incluant la dépense énergétique lors d’efforts mais aussi celle liée aux activités de la vie quotidienne. Pour des adultes en bonne santé, une consommation de 45 kcal/Kg de FFM suffit à fournir l’énergie nécessaire à tous les processus physiologiques et métaboliques qui ont lieu en fonction de l’énergie encore disponible après un effort physique. Une consommation inférieure à 30kcal/kg de FFM pour les femmes et inférieure à 25 kcal/kg de FFM a été proposée comme seuil clinique de la LEA mais les preuves scientifiques sont encore faibles et font débat. De plus, à ce jour, aucun consensus n’a été établi quant à la durée nécessaire de LEA avant le développement du RED-S et de l’altération de la performance. Stellingwerff et al ont donc proposé une classification en LEA court-terme (inférieur à 1mois), LEA moyen-terme (entre 1 et 3mois) et LEA long-terme (supérieur à 3mois). La LEA peut résulter d’une réduction de l’apport calorique, avec ou sans troubles de l’alimentation, et/ou d’une augmentation de la dépense énergétique.

Certains athlètes peuvent se retrouver de façon non voulue en LEA pendant des périodes d’entrainement intensif, de compétition, ou s’ils exercent des sports à très haute dépense énergétique ou impliquant des restrictions de poids. Les professionnels de santé et les entraineurs devraient être vigilants sur l’identification de ces périodes et des troubles physiques et/ou psychologiques laissant supposer un état de LEA et risquant d’amener l’athlète au RED-S syndrome.

Les sports par catégories de poids ou qui mettent l’accent sur la minceur présentent la plus forte prévalence de troubles alimentaires. Ces troubles sont à la base de nombreux cas de LEA et englobent une série de comportements alimentaires irréguliers (hyperphagie, prise de laxatifs, anorexie mentale, boulimie etc …) pouvant avoir des conséquences graves telles que l’aménorrhée ou l’ostéoporose. Les athlètes féminines présentent la plus grande prévalence de ces troubles alimentaires (entre 6 et 45%), et elles ont tendance à sous-déclarer les symptômes de ces troubles dans les questionnaires. Les symptômes tels que les changements soudains de poids, la perte des cheveux, des menstruations irrégulières ou encore des fractures de stress devraient être particulièrement surveillés.

L’une des conséquences les plus courantes chez les athlètes féminines est le dérèglement du cycle menstruel, pouvant se manifester sous sa forme la plus grave : l’aménorrhée. Cette dernière peut se diviser en aménorrhée primaire (absence de menstruations chez les filles jusqu’à l’âge de 15ans) et aménorrhée secondaire (absence de menstruations pendant trois mois consécutifs chez une femme normalement réglée). Ces anomalies du cycle menstruel concernent 20% des athlètes, et peuvent atteindre jusqu’à 44% chez les danseuses de ballet et 51% chez les coureuses d’endurance.

Ces dérèglements sont expliqués par les effets de la LEA sur l’hypothalamus et l’hypophyse antérieure ; elle entraine la suppression de certaines hormones (FSH, LH et l’hormone de libération des gonadotrophines) ce qui entraine l’inhibition de la production endogène d’œstrogène et de progestérone. Ce phénomène est appelé aménorrhée hypothalamique fonctionnelle et même si son impact sur la fertilité à long terme n’est pas connu, il pourrait être relativement important.

En plus de son effet sur les hormones sexuelles féminines, la LEA modifie les niveaux des hormones métaboliques et des biomarqueurs d’utilisation des substrats énergétiques tels que l’insuline, le cortisol, l’hormone de croissance, la ghréline, la leptine, les acides gras, les cétones etc … Cela se traduit par une plus faible glycémie à jeun et en post-exercice, indiquant une capacité réduite de l’organisme à maintenir l’homéostasie du glucose. De plus, la LEA a un effet négatif sur la production d’ATP par les mitochondries ainsi que sur la disponibilité du glycogène musculaire, les deux ayant des implications importantes sur le risque de blessure et l’altération de la performance.

Enfin, les irrégularités du cycle menstruel ainsi que la diminution des œstrogènes et de la progestérone ont un impact sur la santé cardiovasculaire, avec une augmentation de l’épaisseur des artères et un risque accru de maladie cardiovasculaire.

Les athlètes présentant des perturbations du cycle menstruel liées à un état de LEA sont celles qui présentent la plus haute prévalence de lésions musculosquelettiques, entrainant un grand nombre de jours perdus dans leur sport. La participation de l’athlète à l’entrainement est l’un des facteurs les plus déterminant de la performance, avec 7 fois plus de chance d’atteindre leurs objectifs sportifs pour les athlètes accomplissant 80% des séances planifiées. Enfin, les athlètes avec une aménorrhée fonctionnelle hypothalamique présentent 4 fois plus d’entrainements manqués, avec 4,5 fois plus de blessures osseuses.

La LEA a aussi été identifiée comme un des plus hauts facteurs de risque de maladie lors des Jeux Olympiques de 2016, avec des athlètes présentant des symptomatologies d’infection pulmonaire haute ainsi qu’une diminution des marqueurs de la fonction immunitaire. L’ensemble impacte les réponses physiologiques aigües à l’entrainement, amenant l’athlète à une diminution de ses performances. C’est ce qu’a montré Vanheest et al chez des nageuses professionnelles, avec une diminution de 9,8% des performances au contre-la-montre chez celles présentant une LEA. Cette réponse inadaptée à l’entrainement s’explique aussi par la perte de masse grasse et de masse maigre lors d’une LEA prolongée, avec une diminution de la synthèse des protéines et une diminution de l’énergie disponible pour répondre aux exigences sportives.

Enfin, le RED-S syndrome entraine de nombreux effets psychologiques négatifs, avec un effet de potentialisation entre ces effets et la LEA ; en effet, elle peut entrainer des troubles alimentaires (comme une anorexie mentale), lesquels sont considérés comme des troubles psychologiques qui amènent à terme au RED-S syndrome. La plupart des athlètes ont construit des croyances et peuvent chercher à diminuer leur apport énergétique et à augmenter leur dépense énergétique journalière. Cela peut causer une anxiété sévère, une dépression voir des pensées suicidaires chez les sportives, notamment lorsque l’on cherche à modifier leurs habitudes alimentaires dans le but de diminuer le RED-S. Les athlètes présentant une LEA expérimentent 2,4 fois plus de problèmes psychologiques, tels que l’irritabilité, la dépression, le manque de concentration et la diminution de la coordination, l’ensemble entrainant une augmentation du risque de blessure. Une des problématiques rencontrées est que la perte de poids initiale faisant suite une augmentation des entrainements et une diminution de l’apport énergétique peut améliorer les performances de l’athlète. Cela est valable uniquement à court terme, mais peut pousser l’athlète à continuer dans ces comportements, ce qui l’entrainera à long terme dans le RED-S syndrome. Si le côté psychologique n’est pas considéré et traité, même après une guérison du RED-S syndrome, le risque qu’une athlète revienne à une LEA à cause de ses croyances est considérablement élevé.

Le RED-S CAT est réalisé en trois étapes : évaluer l’état de santé de l’athlète, évaluer sa participation à des sports à risque et enfin décider de la démarche à suivre. Les facteurs considérés comme à haut risque dans ce questionnaire sont l’anorexie mentale, les autres troubles alimentaires graves, l’utilisation de techniques de perte de poids extrême et les anomalies électrocardiographiques ; ils peuvent amener à une décision d’arrêt du sport. Pour ces athlètes, l’utilisation d’un contrat de traitement est indispensable ; il détermine l’approche multidisciplinaire à mettre en place et l’accord entre l’équipe et l’athlète sur les traitements à suivre en prévision d’un retour au sport et/ou à la compétition.

Les facteurs de risque modérés sont un faible pourcentage de masse graisseuse, une perte de poids conséquente, une LEA prolongée ou sévère, les troubles du cycle menstruel, une diminution de la densité osseuse (avec ou sans fracture de fatigue) et les troubles alimentaires contribuant. Ces athlètes peuvent continuer leur sport à condition d’être sous surveillance d’une équipe médicale.

Les facteurs à faible risque sont un apport énergétique alimentaire adapté dans le cadre d’une alimentation saine et une activité physique adaptée sans stress excessif ou stratégie de régime malsaine.

Le RED-S CAT est un outil permettant de transcrire la science et de l’appliquer en pratique dans le but d’évaluer et de suivre les athlètes, en les classant en risque Rouge – Jaune – Vert, pour leur assurer une sécurité et un maintien de leur santé physique et mentale. Il est applicable aux athlètes masculins et féminins à l’exception des deux points sur le cycle menstruel. L’une des limites du RED-S CAT est l’absence d’évaluation standardisée de la LEA par le biais des habitudes alimentaires et sportives. De plus, l’utilisation de marqueurs tels que la densité osseuse, l’électrocardiographie ou les seuils hormonaux devrait être systématique dans le suivi des athlètes, mais leur accès est parfois limité en pratique courante.

D’autres professionnels de santé peuvent servir de soutien aux médecins et diététiciens, en particulier les physiothérapeutes du sport du fait de leur interactions fréquentes et quasi-quotidienne avec les sportifs. Les entraîneurs ont aussi une obligation de vigilance quant aux comportements et à la symptomatologie du RED-S syndrome, et ils ne devraient pas hésiter à communiquer avec les professionnels de santé afin d’assurer la meilleure prise en charge de leurs athlètes.

Enfin, la mise en place d’une équipe multidisciplinaire avec une identité de groupe et une communication structurée est indispensable dans un objectif de performance du groupe et de retour au sport de l’athlète atteint de RED-S. Le partage des connaissances via une communication ouverte impliquera d’avantage tous les acteurs et facilitera l’intégration et la collaboration entre eux.